Monitoramento neurofisiológico intraoperatório de neuroma acústico

Tumores do nervo auditivo (bainha), também conhecidos como schwannomas vestibulares, são os tumores benignos mais comuns encontrados no ângulo cerebelopontino (CPA). Esses tumores geralmente surgem da porção vestibular do nervo auditivo e são geralmente unilaterais, com ocorrências bilaterais sendo raras. Como esses tumores crescem lentamente, eles podem exercer pressão sobre os nervos cranianos próximos e o cerebelo, potencialmente deslocando o tronco cerebral e comprimindo o aqueduto cerebral, levando a complicações sérias, como hérnia tonsilar cerebelar.

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À medida que o tumor progride, os pacientes podem apresentar sintomas graves que podem ameaçar suas vidas. O objetivo principal da intervenção cirúrgica para tumores do nervo auditivo é obter com segurança a remoção total do tumor, preservando a função do nervo facial e minimizando sequelas neurológicas significativas, como coma pós-operatório, hemiplegia ou paralisia do nervo facial. Além disso, para pacientes com audição funcional, esforços devem ser feitos para preservar sua audição.

O papel do monitoramento neurofisiológico intraoperatório

O monitoramento neurofisiológico intraoperatório (IONM) desempenha um papel crucial durante cirurgias de tumor do nervo auditivo. Ele ajuda na detecção precoce de danos potenciais ao nervo e minimiza complicações pós-operatórias. Aqui estão alguns parâmetros-chave de monitoramento usados durante a cirurgia:

1. Eletromiografia gratuita (EMG gratuita)

O EMG livre é usado para monitorar as respostas de tração dos nervos cranianos, como o nervo trigêmeo (V), nervo facial (VII), nervo vago (X), nervo acessório (XI) e nervo hipoglosso (XII). Esse feedback em tempo real permite que os cirurgiões avaliem a integridade do nervo durante a manipulação do tumor.

2. Eletromiografia disparada (EMG disparado)

EMG disparado envolve estimulação elétrica de nervos cranianos para ajudar a localizar e identificar seus caminhos. Esta técnica é essencial para evitar danos inadvertidos a estruturas críticas durante a cirurgia.

3. Potenciais motores faciais evocados (MEP fácil)

MEPs Facile são registrados para avaliar a função do nervo facial durante a cirurgia. O monitoramento inclui grupos musculares específicos, como masseter, frontalis, orbicularis oculi, orbicularis oris, mentalis, cricotireoideo e trapézio. A estimulação é realizada em locais designados para garantir uma avaliação precisa.

4. Potenciais Evocados Auditivos do Tronco Encefálico (PEATE)

O monitoramento do BAEP avalia a função do nervo auditivo e do tronco cerebral. É crucial para proteger a função auditiva durante a cirurgia, especialmente ao lidar com tumores que podem afetar a audição.

5. Potenciais evocados somatossensoriais (SSEP)

O monitoramento do SSEP fornece informações sobre as vias sensoriais nos membros superiores e ajuda a avaliar a função do tronco cerebral durante procedimentos cirúrgicos.

Protocolos de monitoramento e alertas

Durante a cirurgia, são estabelecidos protocolos específicos de monitoramento:

1. Monitoramento pré e pós-ressecção do tumor: SSEP, BAEP e Facile MEP devem ser registrados antes do início da ressecção do tumor e monitorados continuamente por 2 a 3 minutos após a ressecção.

2. Estimulação EMG: Um pulso de onda quadrada com duração de 0,2 ms a uma taxa de 4-6 vezes por segundo é usado para estimulação EMG. A força de estimulação inicial começa em 0,2 mA.

3. Registro de dados: a medição precisa das alterações de latência e amplitude é fundamental para avaliar o potencial comprometimento neurológico.

Padrões de alerta

Os seguintes padrões de alerta são estabelecidos para monitoramento intraoperatório:

1. EMG livre: qualquer resposta de tração significativa deve alertar a equipe cirúrgica.

2. BAEP: Um aumento de latência de 10% ou uma diminuição de amplitude abaixo de 50% indicam possíveis problemas.

3. Facile MEP: critérios semelhantes se aplicam ao monitoramento BAEP.

4. SSEP: Um aumento de latência ou diminuição de amplitude indica possível comprometimento da via sensorial.

Considerações cirúrgicas

Ao realizar uma cirurgia na região do CPA, várias considerações importantes devem ser lembradas:

1. Dissecção cuidadosa: durante a dissecção do tumor da parede interna, corte apenas os ramos que fornecem sangue ao tumor; evite danificar os principais vasos que fornecem sangue ao tronco cerebral.

2. Preservação da integridade dos nervos: utilize instrumentos cirúrgicos microscópicos com cuidado para preservar os nervos facial e auditivo, mantendo as relações anatômicas.

3. Ressecção completa do tumor: Procure a ressecção total, mas deixe espaço suficiente para o reposicionamento do tronco cerebral para minimizar o sangramento intraoperatório e aliviar a pressão intracraniana.

4. Monitoramento hemodinâmico: em caso de sangramento significativo durante a cirurgia, a transfusão ou administração de fluidos em tempo hábil é crucial para evitar choque.

5. Cuidados pós-operatórios: monitore os pacientes de perto para detectar quaisquer sinais de déficits neurológicos ou complicações após a cirurgia.

Conclusão

O tratamento cirúrgico de tumores do nervo auditivo apresenta desafios únicos devido à sua localização e impacto potencial em estruturas neurais críticas. O monitoramento neurofisiológico intraoperatório é essencial para minimizar os riscos associados a esses procedimentos complexos. Ao empregar técnicas avançadas como Free EMG, Trigger EMG, BAEP, SSEP e monitoramento Facile MEP, os cirurgiões podem aumentar a segurança do paciente e melhorar os resultados.

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